Resumo
O sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise é responsável por tornar a água potável apta para o uso em procedimentos hemodialíticos. As características da água para hemodiálise obtida devem ser compatíveis com os requisitos de qualidade estabelecidos pela Resolução ANVISA RDC nº 11, de 13/03/20141. Como a qualidade da água para hemodiálise é fundamental para a prevenção de riscos de infecção aos pacientes com insuficiência renal crônica, torna-se necessário o estabelecimento de programas de monitoramento da qualidade dos serviços de diálise. O Laboratório de Química Bromatológica da Fundação Ezequiel Dias compõe o Laboratório Central de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais e atua no Programa de Monitoramento da Qualidade de Serviços de Hemodiálise de Minas Gerais desde 2005.
O presente trabalho visa apresentar os resultados dos parâmetros condutividade, fluoreto, nitrato e sulfato, determinados através do referido programa, no período de julho de 2008 a dezembro de 2016. Objetiva-se comparar os resultados desses parâmetros com os respectivos limites estabelecidos pela referida resolução. Pretende-se, ainda, comparar os resultados não conformes da condutividade com os resultados dos outros parâmetros, de modo a discutir a importância da condutividade como parâmetro preliminar de monitoramento da água para hemodiálise. Foram analisadas 1067, 729, 767 e 849 amostras para os parâmetros condutividade, nitrato, fluoreto e sulfato, respectivamente, de 90 centros de hemodiálise em funcionamento no Estado.
A condutividade foi o parâmetro de maior índice de valores acima do limite legal (10%), porém houve uma redução no percentual de insatisfatoriedade e em seu valor médio insatisfatório ao longo do período estudado. Observaram-se menores taxas de insatisfatoriedade para os ensaios de fluoreto (4%) e nitrato (1%) e não foram obtidos resultados não conformes para o sulfato. Isto indica que a condutividade, entre os parâmetros físico-químicos analisados, tende a ser um parâmetro de grande relevância para a avaliação da qualidade da água. Os resultados reforçam a importância das ações de fiscalização e apontam para a necessidade de uma avaliação mais crítica sobre os parâmetros avaliados e suas relações.
Introdução
Água para hemodiálise é definida como água tratada adequada para uso em aplicações de hemodiálise, incluindo a preparação de fluido de diálise, reprocessamento de dialisadores e preparação de concentrado polieletrolítico1. Suas características devem ser compatíveis com os requisitos de qualidade estabelecidos pela Resolução ANVISA RDC nº 11, de 13/03/20141. Nesta resolução são definidos teores máximos específicos para diversos parâmetros como endotoxinas, contaminantes microbiológicos e metálicos, além de propriedades físico-químicas. Entre elas destacam-se a condutividade, o nitrato, o fluoreto e o sulfato.
O sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise (STDAH) tem como objetivo tratar a água potável tornando-a apta para o uso em procedimento hemodialítico. Ele é composto pelo subsistema de abastecimento de água potável (SAAP), subsistema de tratamento de água para hemodiálise (STAH) e subsistema de distribuição de água tratada para hemodiálise (SDATH)1. O controle da qualidade da água tratada utilizada no STDAH é de fundamental importância para a prevenção de riscos de infecção aos pacientes com insuficiência renal crônica, sendo necessário o estabelecimento de programas de monitoramento da qualidade nos serviços de diálise.
Nesse aspecto, o Programa de Monitoramento da Qualidade de Serviços de Hemodiálise existente em Minas Gerais permite verificar se os serviços de diálise não oferecem riscos à saúde dos pacientes. O Laboratório de Química Bromatológica (LQB) da Fundação Ezequiel Dias (FUNED), que compõe o Laboratório Central de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (LACEN-MG), atua desde 2005 no referido programa, em parceria com a Vigilância Sanitária (VISA), realizando análises físico-químicas da água tratada utilizada nos equipamentos empregados nos procedimentos de hemodiálise. Até o ano de 2012 o programa desempenhou função de orientação, ou seja, os centros de diálise eram orientados a tomar as devidas ações corretivas em caso de resultados insatisfatórios, de acordo com a Resolução ANVISA RDC nº 154, de 15 de junho de 20042, posteriormente revogada pela Resolução RDC nº 11/20141. Após o ano de 2012, as amostras passaram a ser coletadas e analisadas em caráter fiscal, ou seja, o centro de diálise passou a ser responsabilizado legalmente em casos de resultados insatisfatórios.
O descumprimento das disposições contidas na Resolução RDC nº 11/20141 constitui infração sanitária passível de responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis. Os procedimentos para apuração das infrações, assim como as especificações de coleta, prazos e demais ritos sanitários estão dispostos no Código de Saúde do Estado de Minas Gerais3. Assim, os programas de monitoramento da qualidade da água para hemodiálise, especialmente em caráter fiscal, são importantes instrumentos de ação sanitária na garantia de melhorias nas práticas de rotinas de manutenção nos sistemas de tratamento e de distribuição da água tratada para diálise, visando à prevenção dos riscos a que se expõem os pacientes renais crônicos.
Dentre os parâmetros de qualidade mencionados na resolução citada, a condutividade eletrolítica refere-se à medida da capacidade de uma solução aquosa em transportar corrente elétrica. Esta propriedade varia em função da presença, concentração, mobilidade e valência dos íons, além da temperatura de medição. A maioria das soluções de compostos inorgânicos são relativamente boas condutoras. Por outro lado, as moléculas de compostos orgânicos que não se dissociam em solução aquosa não são boas condutoras5. A condutividade elétrica fornece um panorama geral e inespecífico da qualidade da água por se tratar de um parâmetro diretamente proporcional à concentração de íons dissolvidos na amostra.
O flúor, devido à alta reatividade, somente é encontrado como fluoretos inorgânicos ou compostos orgânicos de fluoreto. Sua forma iônica, o fluoreto (F-1), é utilizado, principalmente, em tratamentos convencionais de água para consumo humano, sendo benéfico para a calcificação. No entanto, teores excessivos podem provocar problemas como fluorose que causa dores e danos aos dentes, ossos e articulações6. O sulfato (SO42-) pode ser encontrado em águas naturais ou pode ser oriundo de processos industriais. Trata-se de um parâmetro que pode provocar estímulos sensoriais que afetam a aceitação para consumo humano, como incrustações ou sabores, porém, não necessariamente implicam em risco à saúde7. Nitratos (NO-3) são substâncias muito solúveis em água e encontradas facilmente em águas naturais, mas concentrações elevadas são, em geral, consequência de atividades antrópicas como contaminação por fertilizantes e efluentes domésticos. Em relação aos seus efeitos adversos à saúde, por serem produtos finais da oxidação da amônia, altos teores de nitrato podem provocar doenças e formação de substâncias carcinogênicas.
Assim, o presente trabalho tem como objetivo apresentar os resultados dos parâmetros condutividade, fluoreto, nitrato e sulfato, analisados pelo LQB no Programa de Monitoramento da Qualidade de Serviços de Hemodiálise de Minas Gerais durante o período de julho de 2008 a dezembro de 2016. De modo a verificar o atendimento aos limites legais, os resultados foram comparados com os padrões estabelecidos pela Resolução RDC nº 11/20141. Além disso, deseja-se comparar os resultados não conformes da condutividade com os resultados não conformes dos outros parâmetros, de modo a discutir a importância da condutividade como parâmetro preliminar de monitoramento da água nos centros de hemodiálise.
Autores: Priscila da Costa; Adriana Alves Pereira; Cláudia Aparecida de Oliveira e Silva; Flávio Rodrigues Pereira e Gizele Barrozo Ribeiro.
